《悲剧预言：巴西 3054 航班空难》— Netflix
Netflix 上线了三集纪录片系列《悲剧预言：巴西 3054 航班空难》，该片深入讲述了发生在圣保罗孔戈尼亚斯机场的悲剧细节。这起事故至今仍是巴西乃至拉丁美洲历史上最致命的空难。
那天究竟发生了什么？事故的起因是什么？是人为失误吗？
该系列纪录片深入探讨了 2007 年 7 月 17 日发生的巴西天马航空 3054 号航班的灾难性事故。这起空难导致这架空客 A320 飞机上的 187 人全部遇难，地面上也有 12 人丧生，总计 199 人死亡，在巴西及其航空业留下了难以磨灭的印记。
这部由美国和巴西联合制作的三集纪录片，承诺对这起悲剧进行深入剖析，不仅探究导致事故发生的一系列事件，还将审视其带来的人道、技术和政治层面的深远影响。影片旨在调查导致这场灾难的一连串失误，并在当时巴西航空业面临的更广泛危机背景下分析其影响。
纪录片：揭开悲剧的真相
《悲剧预言：巴西 3054 航班空难》（葡萄牙语原名“Congonhas: Tragédia Anunciada”）由巴西两家经验丰富的纪录片和叙事长片制作公司 Pródigo Filmes 和 Sobretudo Produção 合作完成。Pródigo Filmes 曾参与多个项目，而总部位于里约、由 Angelo 和 Bárbara Defanti 兄妹领导的 Sobretudo Produção 则以将巴西文化搬上银幕而闻名，其作品包括长片《天使俱乐部》（El Club de los Ángeles，2022 年）和纪录片《维里西莫》（Verissimo，2024 年）。
Angelo Defanti 曾担任《天使俱乐部》和纪录片《维里西莫》等项目的编剧、导演和制片人，他创作了该系列纪录片并执导了全部三集。该系列由 Defanti 和 Fábio Leal 共同编剧。执行制片人包括 Beto Gauss、Francesco Civita、Bárbara Defanti 和 Renata Grynszpan。
该系列纪录片采用调查性叙事风格，被形容为“情感与新闻严谨性”的结合。它力求超越简单的解释，聚焦于复杂的事件、事故给受害者家属带来的沉重打击以及更广泛的机构性后果。为了实现这种深度，制作团队使用了前所未见的目击者证词和档案文件。
贯穿该系列纪录片的关键主题包括：事故对失去亲人的家庭造成的深刻而持久的影响；对导致事故发生的多重失误的详细调查；以及对事故发生后出现的人道、技术和政治后果的审视。最终，该系列纪录片探讨了这起单一事件如何对巴西航空史和航空安全文化产生了持久影响。
重访空难：一连串的失误
2007 年 7 月 17 日晚，巴西天马航空 3054 号航班，一架注册号为 PR-MBK 的空客 A320-233 飞机，正在执行从阿雷格里港萨尔加多·菲略国际机场飞往圣保罗孔戈尼亚斯机场的国内定期航班。飞机上载有 181 名乘客和 6 名机组人员。飞行机组由两名经验丰富的机长组成：53 岁的 Henrique Stefanini Di Sacco，拥有超过 13,600 小时的飞行经验；以及 54 岁的 Kleyber Aguiar Lima，拥有超过 14,700 小时。一位朋友后来回忆说，Di Sacco 机长是他认识的“最令人愉快和快乐”的人之一。
在孔戈尼亚斯机场 35L 跑道中度降雨中着陆时，飞机触地后未能正常减速。监控录像显示，飞机向左偏离，以约 90 节（170 公里/小时或 100 英里/小时）的速度冲出跑道末端。孔戈尼亚斯机场的跑道是高架的，飞机的惯性使其冲过了下方繁忙的华盛顿·路易斯大道。随后，飞机撞上了跑道旁一个四层的巴西天马航空快运仓库大楼，该大楼毗邻一个壳牌加油站，并发生剧烈爆炸，引发大火。
人员伤亡惨重。飞机上的 187 人全部当场遇难。不幸的是，在巴西天马航空快运大楼工作的 12 人也丧生，使总死亡人数达到 199 人。地面上另有 27 人受伤。遇难者来自不同国籍，但大多数是巴西人。
巴西航空事故调查和预防中心（CENIPA）进行的官方调查确定飞行员失误是主要原因。飞行数据记录仪（FDR）的信息显示，着陆过程中存在一个关键错误。在触地前，两个油门杆都处于“CL”（爬升）位置。着陆前两秒，自动发出“减速，减速”的警告声，提示飞行员将油门杆移至慢车位置以解除自动油门。然而，FDR 显示只有左侧油门杆移至反推位置。右侧油门杆（控制因故障而停用反推装置的发动机，这是经过批准的维修延期）仍停留在 CL 位置。
由于空客 A320 系统逻辑，这一操作产生了多个关键后果。仅将一个油门杆拉至慢车位置解除了自动油门系统。由于右侧油门杆仍处于 CL 位置，右侧发动机加速至爬升推力，而左侧发动机则启动了反推装置。这造成了严重的推力不对称，导致飞机失控。此外，A320 的地面扰流板（对刹车至关重要）设计为仅在两个油门杆都处于或接近慢车位置时才会自动展开。由于右侧油门杆未被收回，扰流板从未展开。CENIPA 推测，飞行员可能没有意识到右侧油门杆的位置，部分原因是与其他飞机不同，A320 的自动油门系统不会自动移动物理油门杆。
虽然错误的油门杆设置是事故的直接诱因，但这起事故被广泛视为事故因果关系“瑞士奶酪模型”的一个例子，即多层防御同时失效。
有几个因素为这场灾难创造了条件：
飞行员操作：着陆过程中处理油门杆的关键失误。
飞机配置：右侧发动机的反推装置被停用，尽管这是允许的，但在特定条件下使着陆程序复杂化。程序要求在反推装置失效的情况下着陆时飞行员采取特定操作，这可能被错误地执行了。
飞机系统：空客 A320 自动油门和扰流板展开系统的特定逻辑在事件序列中起到了作用。
机场环境：孔戈尼亚斯机场的 35L 跑道是出了名的具有挑战性：短，湿滑时容易打滑，并且在最近重新铺设后缺乏凹槽，增加了水膜滑行的风险。没有足够的跑道末端安全区（RESA），跑道末端紧邻一条主要大道和建筑物。飞行员在事故发生前几天曾报告制动条件不佳。
系统性背景：事故发生在巴西航空业的“危机”时期，其特点是普遍存在的运营问题。
没有一个单一的“漏洞”导致了事故，而是这些“漏洞”的排列使得悲剧得以发生。该纪录片宣称将调查“事件链中的每一个失误”，这表明它可能会探讨这些复杂相互作用的促成因素。
背景与后果：巴西航空危机与安全改革
巴西天马航空 3054 号航班空难并非孤立事件。它发生在巴西民航业的动荡时期，通常被称为“航空危机”。在此期间，全国范围内的航班延误、取消以及对空中交通管制基础设施和安全监管的担忧日益加剧。在 2006 年 9 月戈尔航空 1907 号航班空中相撞事故发生后，该系统已经承受着压力，那次事故导致了空中交通管制员的罢工和对工作条件的抱怨。
关于孔戈尼亚斯机场主跑道 35L 的具体担忧在天马航空事故发生前已有详细记录。其长度短、位于人口稠密的市区以及在潮湿条件下容易打滑都是已知的危险。甚至有法官在 2007 年 2 月试图限制大型飞机在该机场的运营，理由是出于安全考虑，尽管该裁决后来被推翻。关键的是，该跑道最近刚刚重新铺设，但缺乏关键的凹槽，而凹槽对于排水和防止水膜滑行至关重要，这项工作当时已计划但尚未完成。
3054 号航班事故的规模和惨状成为了促使改变的残酷催化剂，迫使当局和行业正视长期存在的问题。这场灾难引发了“关于巴西航空安全的重要讨论”。事故发生后，实施了切实的改变，包括在孔戈尼亚斯跑道上增加了凹槽，并调整了操作程序，可能还限制了恶劣天气下的飞机尺寸或运营。
这起事故在巴西航空史上留下了持久的伤疤，其后果继续影响着该国航空旅行安全的讨论。虽然这场悲剧推动了改革，凸显了由灾难驱动的安全改进往往是被动的性质，但关于问责制和所实施改变的长期有效性的问题可能仍然存在。该纪录片旨在不仅探讨已进行的改革，还可能深入探究这些悬而未决的问题。
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