医疗化：DSM病名三十多年几乎没增，确诊率却一路上升

医疗化，指的是悲伤、坐立不安、害羞、衰老这类生活中寻常的部分，被界定为医学问题并接受治疗的过程。这个词听上去像一项指控，半个世纪以来也主要被当作指控使用。讲述它的历史，人们通常绕着精神医学的诊断手册DSM展开：一本薄薄的小册子，如何膨胀成电话簿那么厚。

这个故事没错，只是收尾太早。手册里的疾病清单早就停止增长，持续扩张的是诊断阈值、定义的宽度，以及公众伸手去拿一个标签的速度。关于“什么算正常”的争夺，已经从目录转移到分界数值上。谁算病人，如今在那里决定。

没翻过诊断手册的读者，同样身在其中。诊断不只是描述，它决定谁能得到治疗，谁能在学校获得支持、从保险拿到赔付，也影响人们如何向自己解释自己的人生。

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界线划错，两头都要付出代价。划得太紧，痛苦无人处理；划得太松，寻常的烦恼就成了需要终身管理的病症。

“医疗化”一词出自社会学

这个词先属于社会学，后来才被医学接收。1972年，医学社会学家欧文·佐拉把医疗化描述为“让医学以及‘健康’与‘患病’这两个标签，关系到人类生活中不断扩大的部分”。他把医学视为一种社会控制制度，一个决定何为越轨的机构。

后来成为这一概念代表人物的社会学家彼得·康拉德，给出了至今沿用的定义：“非医学问题被界定为医学问题并加以处理的过程，通常以疾病和障碍的形式出现。”康拉德1973年发表的早期个案研究，对象是儿童多动症，也就是后来改名为ADHD的状况。

论战的高峰，是1975年思想家伊万·伊利奇的《Medical Nemesis》。全书第一句写道：“医疗体制已成为健康的一大威胁。”伊利奇把这种伤害称为医源病，认为它不只发生在临床，也发生在文化层面。他写道，一个把疼痛、衰老和死亡交给专业人士的社会，会失去自己承受这些经历的方式。

DSM膨胀后在80年代末止步

那个熟悉故事里的数字，来自手册本身。据阿莉娜·苏里斯、瑞安·霍利迪和卡罗尔·诺斯发表在学术期刊《Behavioral Sciences》上的精神障碍分类史研究，1952年第一版DSM共130页，列出106种诊断。

1980年的第三版以症状清单重建了精神医学，诊断数跳到265种。此后曲线趋平：1987年第三版修订版292种，1994年DSM-IV为297种，2013年DSM-5为298种。DSM-5厚达992页，病名数量却几乎没动。

增长也不是单向的，最清楚的一例恰恰反向而行。从1973年起，第二版的后续印次删去了同性恋，先以“性取向障碍”替代，到1987年彻底移除。

这是去医疗化，同样属于这段历史。手册记录社会判断的分量，向来不比生物学少。

所以，大众心目中那本每出一版就吞下一块日常生活的手册，形象已经过时约30年。80年代末以来，病名数几乎原地踏步，确诊率照样上升。扩张找到了别的通道。

从正常到诊断的三条通道

第一条通道是阈值。病名留在清单上，界定它的那条线却在移动。心脏病学提供了最干净的例子，因为血压就是一个数字。

2017年，美国心脏病学会与美国心脏协会把高血压标准下调到130/80毫米汞柱。保罗·蒙特纳团队在《Journal of the American College of Cardiology》上测算，美国成年人中高血压患者的比例将从旧标准下的约32%升至约46%。没有人发明新病。数以百万计的人，只是跨过了一条朝他们移过来的线。

第二条通道是定义放宽，哀伤是精神医学里争议最大的例子。DSM-5删除了所谓“丧亲排除”条款，此前这一条款让刚失去亲人的人不会被诊断为重性抑郁障碍。

曾主持DSM-IV工作组的精神科医生艾伦·弗朗西斯，把这一改动列为新版最糟糕的修订之一。他在《Saving Normal》中以圈内人身份抨击DSM-5、制药业，以及副标题所说的“日常生活的医疗化”，哀伤正是全书的核心案例。

2022年的文本修订版DSM-5-TR加入了延长哀伤障碍，并针对公众的反对写入一道保险：成年人须在亲人去世至少12个月后，才能被作出这一诊断。

第三条通道是认知。2023年，心理学家露西·福克斯和杰克·安德鲁斯在学术期刊《New Ideas in Psychology》上提出“患病率膨胀假说”。他们认为，心理健康宣传活动可能从两个方向同时推高报告率：帮助人们识别此前被忽视的真实问题，也让一部分人把寻常苦恼读成疾病，而标签随后会塑造它所命名的体验。

这篇论文是在呼吁检验这一设想，而不是证明它，两位作者也是这样定位的。

三条通道底下，还流动着一股商业暗流。记者雷·莫尼汉与研究者艾伦·卡塞尔斯在2005年出版的《Selling Sickness》中，剖析了10种常见病症的定义如何被放宽、治疗市场如何随之扩大，并让“贩卖疾病”这个说法流行开来。

为诊断热潮辩护的理由

对立一方最有力的论点值得单独陈述，因为持这种看法的不只有制药业，还有严肃的临床医生。

他们的逻辑是：确诊率上升，大多反映的是一直存在却未被命名的状况。女孩的孤独症、成年人的ADHD、男性的抑郁，几十年来一再被漏诊，原因是诊断标准建立在狭隘的刻板印象上。

一个诊断标签，往往是在学校、职场或医疗体系里获得支持的唯一入口。把这称作医疗化，听起来就像在告诉当事人，他们的痛苦不是真的。

有些精神科医生走得更远，认为手册不是太宽松，而是太谨慎。凯斯西储大学精神科医生阿瓦伊斯·阿夫塔布2026年3月在《Psychiatric Times》撰文，称DSM的诊断标准“相当保守”，并指出“大片精神病理现象根本没有被命名”。

批评过度诊断论的人，也专挑其中最弱的例子。全科医生埃尔克·豪斯曼在《BJGP Life》上撰文，批评神经科医生苏珊娜·奥沙利文的著作《The Age of Diagnosis》把长新冠大体当作心因性问题，并且在豪斯曼看来，只挑选了合乎论点的研究。

为英国机构Women in Neuroscience UK评论同一本书的基娅拉·李写道：“奥沙利文把孤独症的过度诊断当作事实来陈述，尽管这是一个存在争议、被广泛讨论的话题。”

两派各说对了一半

MCM的判断是，两派描述的是同一台机器的两端。诊断不足与过度诊断可以同时增加，因为它们发生在不同的人身上。

孤独症被漏诊的女孩，和葬礼过后几周就拿到抗抑郁药的丧偶男子，并不是相互竞争的个案。一个在没有明确目的的情况下设定阈值的诊断体系，产出的正是这两种结果。

阿夫塔布的批评里最有用的部分就在这里，而且它两头都砍。“DSM的阈值似乎并没有明确地优化任何东西，”他写道，“有些阈值看起来在设计上就是半随意的。”

一条从未为了实现某个目标而选定的线，面对两种指控都无从辩护：漏掉了人，或者圈进了太多人。

英国神经科医生奥沙利文把问题的另一半讲得更尖锐。她在书中区分“过度检出”与“疾病定义扩张”：前者是在任何治疗都帮不上忙的阶段就把疾病找出来。近年ADHD和孤独症确诊的增加，她把很大一部分归咎于后者。

为科学媒体《Undark》评论此书的记者洛拉·布彻，把书中的核心指控概括为：患者得到的诊断“在技术上是正确的，却未必对他们有益”。

书评引用的数字不小：美国儿童的ADHD诊断率在20年间从不到6%升至接近10%；美国孤独症的估计患病率，从2000年的每150名儿童中1人，变为2022年的每31人中1人。单看任何一个数字，都无法判定新增病例是“识别”还是“膨胀”。现行体系从一开始就不是为回答这个问题而设计的。

下一版DSM想抹淡界线本身

这场争论如今有了现实的锚点。2026年1月，美国精神医学学会发布了手册未来发展路线图，起草者是由宾夕法尼亚大学精神医学系主任玛丽亚·奥肯多主持的战略委员会。

路线图提议把书名改为“诊断与科学手册”，并把评估分成四个部分：社会经济条件等情境因素，从基因到可穿戴设备的生物学指标，特异性与严重程度各不相同的诊断，以及横跨多种病症的跨诊断特征。其公开目标是“推进科学严谨性、文化包容性和适应性，同时确保DSM对临床医生依然有用”。

沿着维度测量痛苦，会改变医疗化争论的前提。如果症状落在一条连续谱上，而不是“有”或“无”的格子里，正常与障碍之间就不再有一条单一的边界可供争执，剩下的只有一把量尺，以及从哪里开始治疗的决定。

类别之争也许会就此终结。分界点也可能比今天更难被看见，而自清单停止增长以来，大部分扩张恰恰发生在这些分界点上。

哪些已成定论，哪些仍无结论

有据可查的部分相当扎实。DSM的诊断数从第一版到第三版增至约两倍半，80年代末以来几乎没有变化。同性恋被移除。丧亲排除条款在DSM-5中被删去，延长哀伤障碍在DSM-5-TR中加入。

2017年的美国血压指南，在纸面上把大约七分之一的美国成年人划入高血压类别。美国精神医学学会正在设计一部部分以维度为基础的手册。

仍在争论的部分同样清楚。孤独症、ADHD、焦虑和抑郁确诊率上升，主要是识别还是膨胀，尚无定论。宣传活动到底是在帮忙还是在添乱，按福克斯和安德鲁斯自己的说法，仍是一个待检验的假说。维度化手册会让阈值更诚实还是更隐蔽，取决于美国精神医学学会尚未作出的选择。

MCM的结论是：医学是否殖民了日常生活，已不再是有用的问题。这个指控适用于一本不断翻倍的手册，却不太适用于一本停在原地的手册。真正要问的是，每一个阈值由谁设定，它要达成什么目的，被它圈进来的人最终是否过得更好，又有没有人去核查。在下一版手册把答案写进条文之前，“正常”将继续在小字里被定义。

标签: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry

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